Bohatí a chudobní

V analýze príjmov ambulancií sú dôležité nielen čísla, ale aj príbeh.

Keď som zbadal prvé vety o analýze INEKO o príjmoch ambulancií, hneď som jej autorovi v duchu gratuloval k profesionálnej odvahe. Bolo mi jasné, že jej čísla nahnevajú veľmi veľa ľudí a mnoho z nich tento hnev zosobní. No ak použijeme zdravotnícku terminológiu, niekedy sa treba dotknúť aj otvorenej rany. 

Keďže sa ma už viacero ľudí zo sektora pýtalo na môj názor na túto analýzu, odpoviem verejným komentárom. Nekontroloval som dátovú bázu analýzy ani jednotlivé výpočty, ale autora poznám ako veľmi zodpovedného a som presvedčený, že numericky nie je práci čo vyčítať.

Ak je niečo na diskusiu, je to použitý príbeh o pseudo-hrubej mzde, ktorá je výsledkom sčítania príjmov z pracovného pomeru a hospodárskeho výnosu podnikateľského subjektu. Nie je to vynález tejto konkrétnej analýzy, s podobnou logikou operujú aj niektoré verejné inštitúcie (IFP, NKÚ, ...) v diskusii o živnostníkoch a jednoosobových s.r.o. - čkách všeobecne. 

Napriek vizuálnej podobnosti (lekár-zamestnanec pri práci hýbe rukami takisto, ako lekár-podnikateľ) to vo svojej vnútornej podstate nie je to isté a nemali by sme medzi mzdy a výnosy podnikateského subjektu dávať rovnítko. Tejto téme sme pred časom venovali celú publikáciu pod názvom Živnostník verzus zamestnanec, ktorej logiku možno aplikovať aj na lekársky stav.

Mňa na analýze zaujal iný príbeh – príbeh o širokej distribúcii výnosov ako medzi špecializáciami, tak vnútri špecializácií. Z hľadiska dostupnosti zdravotnej starostlivosti je jedno, že napríklad 70% ambulancií má „solídne“ príjmy a priemer je vysoký, ak nám tých zvyšných 30% postupne zo systému odíde, pretože sa im zotrvanie ekonomicky nevyplatí.

Príčin rozdielnych príjmov bude určite viacero a zaslúžia si skúmanie. Jednou z tých dlhodobo komunikovaných je katalóg výkonov, čo je vidieť na zjavnom ekonomickom zaostávaní niektorých špecializácií ako celku. Svoje určite zohráva geografia a rozdielne charaktery spádovej oblasti, či veľkosť lokálnej konkurencie. No nezanedbateľnú úlohu majú aj rozdielne manažérske a obchodné schopnosti jednotlivých ambulancií. Každý z vás určite pozná zo svojich skúseností ambulancie, ktoré vedia efektívne administrovať tok pacientov a byrokracie, predávať doplnkové služby, používať marketing a sledovať čísla ako burzový maklér. A určite poznáte aj tie, ktorým to zase až tak nejde.

Otázka znie, čo s tým. Plošné zvyšovanie platieb by samozrejme situáciu zlepšilo a v čase, keď rozpočtované zvýšenie sotva pokryje infláciu, je relevantnou témou. No plošné zvýšenia sú vždy na úkor obmedzených zdrojov v zdravotníctve. Nedá sa plošne zvyšovať ad infinitum. Zaviesť rôzne podporné schémy podľa regiónu, veku a neviem čoho? Teoreticky áno, ale my ekonómovia vieme, že dobré úmysly často vedú do pekla a takéto schémy by veľmi pravdepodobne vytvorili nesprávne motivácie, odmeňujúce neefektivitu a trestajúce úspech. 

Jednou z odpovedí sú legalizované poplatky. Do nejakej miery sa dejú v ambulanciách už teraz, ich legálne vymedzenie by umožnilo zvýšiť príjmy všetkých ambulancií a zároveň aj regulovalo dopyt. Téme poplatkov, sociálnych dopadov a možného prevedenia sme venovali celú diskusiu s analytičkou Henrietou Tulejovou, ktorej záznam si môžete vypočuť tu.

Vráťme sa na začiatok. Ak hovoríme o tom, že ambulantní poskytovatelia nie sú zamestnanci, ale podnikatelia, zároveň to znamená, že nás viac zaujíma dostupnosť ich služieb, nie príjem. Inak napísané, hlavnou odpoveďou na problém financovania ambulancií je sieťotvorná funkcia poisťovní. Zdravotná poisťovňa je zodpovedná za naplnenie siete služieb pre svojich poistencov. Či to spraví selektívnou zmenou úhradových modelov, podporou otvárania nových ambulancií, podporou združovania ambulancií do polikliník, prosbami alebo voodoo zaklínadlami je jej problém. Partnerom v tomto môžu byť regióny (ako sa už niekde aj deje), ale kľúčové sú poisťovne. Finančné výsledky by nás nemali zaujímať ani v dobrom (či sú príliš vysoké), ani v zlom (či sú príliš nízke). Dobre nastavený systém zabezpečí, že budú presne také, aby prežilo dosť ambulancií na naplnenie siete.

Prečo sa to teda teraz v dostatočnej miere nedeje? Problém je zas a znova v definícii nároku pacienta. Sieť síce definovanú máme, ale je to veľmi formálna definícia v podobe kvantity zmlúv, nie reálneho výkonu. Ak bude regionálna dostupnosť služieb meraná nie počtom zazmluvnených ambulancií, ale ich reálnou časovou dostupnosťou (kombinácia ordinačných hodín, reálneho objemu výkonov, čakacích dôb a rezervy na odchody/výpadky lekárov), motivácia poisťovní plátať reálne diery v sieti sa zmení. 

Lenže nárok si nevymyslia poisťovne, musí si ich vymyslieť ten, kto na seba delegoval monopol na reguláciu – štát. Bohužiaľ, deje sa tak veľmi pomaly a krok vpred neraz sprevádza krok vzad. Takým bola napríklad programová vyhláška, ktorá poisťovniam berie aj tie posledné zvyšky motivácie dynamicky reagovať na zmeny dopytu a ponuky.  

Preto verím, že hádky o tom, kto je v zdravotníctve bohatý a kto nie, rýchlo zahodíme za hlavu.  Venujme sa tomu dôležitejšiemu príbehu -  dostupnosti zdravotnej starostlivosti, ku ktorému dátami prispelo aj INEKO.

21. 3. 2024, OZDRAVME