Ľudská krv – dar alebo komodita?

Problematika
darovania krvi sa v období po druhej svetovej vojne stala predmetom
dlhotrvajúceho a veľmi kontroverzného sporu.

Ľudská krv – dar alebo komodita?

Na jednej strane tohto sporu stáli obhajcovia slobodného trhu,
ktorí verili, že najlepšie spoločenské usporiadanie môže vzniknúť spontánne ako
dôsledok dobrovoľnej interakcie medzi ľuďmi a bez nutnosti intervencie zo
strany štátu alebo akejkoľvek inej autority. Táto názorová skupina bola v
debate reprezentovaná predovšetkým ekonómami z britského Institute of
Economic Affairs (IEA) – známeho a rešpektovaného think-tanku, ktorý
v druhej polovici 20. storočia zohral kľúčovú úlohu pri šírení myšlienok
slobodného trhu a stal sa tiež hlavným zdrojom inšpirácie pre vládu Margaret
Thatcherovej. Títo ekonómovia zastávali názor, že darovanie krvi by malo byť
poskytované na trhovom princípe privátnymi krvnými bankami, v ktorých by boli
darcovia za darovanie platení, pričom cena by bola určovaná na základe dopytu a
ponuky. Argumentovali, že za týchto podmienok by došlo nielen k zvýšeniu
efektívnosti a kvality služieb, ale predovšetkým k prekonaniu problému
nedostatku krvi v britskom zdravotníctve.

Na strane druhej stáli odporcovia tohto prístupu, ktorí
zdôrazňovali rolu solidarity, spoločného dobra a úlohu, ktorú má dobrovoľný a
nezištný dar pre spoločenskú súdržnosť. Podľa nich bolo zdravotníctvo oblasťou,
v ktorej ekonómia postavená na racionálnom sledovaní vlastného záujmu
jednotlivca jednoducho nemala čo hľadať. Krvné banky teda mali spoliehať iba na
dobrovoľných neplatených darcov. Do debaty o darovaní krvi sa zapojil
predovšetkým Richard M. Titmuss, ktorý bol profesorom na londýnskej London School
of Economics.

Spočiatku sa zdalo, že empirická skutočnosť stojí na strane
zástancov druhého tábora. Richard Titmuss prispel na začiatku 70-tych rokov do
diskusie veľmi vplyvnou a kontroverznou knihou The Gift Relationship: From
Human Blood to Social Policy
, ktorá vyvolala značnú odozvu nielen medzi
ekonómami, ale aj v širšej spoločenskovednej komunite. V knihe porovnával
systém darovania krvi v Británii, ktorý bol takmer výlučne postavený na
dobrovoľnom darovaní v rámci verejného zdravotníctva s americkým systémom,
ktorý bol podstatne viac komercializovaný. Dospel k záveru, že u platených
amerických darcov bol v priemere podstatne vyšší výskyt nebezpečných chorôb
(najmä hepatitídy). Ak sa za krv platilo, dochádzalo teda k negatívnej
externalite, ktorá viedla k ohrozeniu koncového pacienta, nárastu nedôvery a
erózii spoločenskej zodpovednosti jednotlivcov.

Titmuss ďalej zdôrazňoval, že krv je neoddeliteľnou súčasťou
ľudskej integrity, pričom jej transfúzia môže často rozhodovať o živote a
smrti. Pri darovaní krvi akoby jeden človek daroval tomu druhému kúsok samého
seba. V tak citlivej oblasti musí mať prednosť pred chladnokrvnou ekonomickou
kalkuláciou etika. Titmussova kniha teda nebola iba utilitaristickým porovnaním
výhod a nevýhod jednotlivých spôsobov, akými sa darovanie vykonávalo, ale aj
všeobecnejším zamyslením nad tým, čo drží spoločnosť pohromade. Dobrovoľný a
nezištný dar aj medzi cudzími ľuďmi pokladal Titmuss za jeden zo základných
atribútov civilizovanej spoločnosti. Nezištné darovanie krvi medzi dvoma ľuďmi
posilňuje sociálne väzby, zatiaľčo predaj krvi ako tovaru má na tieto väzby
deštruktívny vplyv. Titmuss píše:

„Peniazmi nie je možné vyčísliť
prítomnosť alebo neprítomnosť ducha vzájomnej pomoci v spoločnosti“.

Tieto charakteristiky považoval za nemerateľné a
nekvantifikovateľné, ale o to dôležitejšie pre kvalitu spoločenského života a
spokojnosť ľudí. Ako napísal sv. Ján Maria Vianney:

„Radosť patrí tým, čo darujú, o to
viac však tým, ktorí darujú seba.“

Vytratenie sa tohto „ducha vzájomnej pomoci“ by mohlo viesť k
veľkým spoločenským stratám. Odpoveď IEA na seba nenechala dlho čakať. Krátko
po objavení sa Titmussovej knihy vydal inštitút publikáciu s názvom The
Economics of Charity
, ktorá obsahovala podrobnú kritiku Titmussovho
prístupu z ekonomického pohľadu. Snažila sa tiež poukázať na nedostatky v jeho
spracovaní štatistických údajov z Británie a USA. Najväčším spojencom IEA sa
však stali nové fenomény, ktoré sa objavili po Titmussovej smrti (1973).

V priebehu druhej polovice 70-tych a začiatku 80-tych rokov došlo
k zásadným zmenám, ktoré túto oblasť zdravotníctva od základu pretvorili. Prvá
zmena súvisela s objavom nových techník frakcionalizácie krvi a jej ďalšieho
spracovania. Došlo tiež k vývoju mnohých nových terapeutických postupov.
Zatiaľčo počas Titmussovho života sa darovaná krv takmer vždy používala iba na
transfúziu celej krvi od jedného pacienta do druhého, neskôr sa krv
pochádzajúca od jedného darcu mohla separovať na jednotlivé zložky a byť tak
použitá na liečbu viacerých pacientov naraz. Bolo čoraz ťažšie a ťažšie dívať
sa na darovanú krv ako na dar jednej osobe druhej. Vrchol v tomto procese bol
dosiahnutý objavom liečiva s názvom Factor VIII, ktorý sa používa pri
liečbe hemofílie. Ide o vysoko koncentrovaný prášok, kde sa pri výrobe jednej
dávky používa krvná plazma pochádzajúca od niekoľko stoviek, ba až tisícov
darcov. Krv z jedného darcu teda mohla byť použitá na liečenie mnohých
pacientov a naopak, jeden pacient mohol byť liečený krvnými preparátmi
pochádzajúcimi od mnohých darcov. Ešte v roku 1975 bola v Británii vo viac než
90 percentách prípadov, kde sa pri liečbe používala darovaná krv
transplantovaná celá krv z jedného pacienta do druhého. V polovici 90-tych
rokov to bolo už iba necelých 5 percent. Darovanie krvi už viac nebolo vzťahom
medzi dvoma ľuďmi. Takisto samotná krv sa prestala chápať ako niečo osobné a
intímne, ale skôr ako surovina, z ktorej sa dá vyrobiť veľké množstvo krvných
preparátov a liečiv.

Nové terapeutické aplikácie však ohromne prehĺbili problémy s
nedostatkom krvi, s čím súvisela druhá zásadná zmena. Nové techniky
skladovania krvných preparátov umožnili tiež ich transport na veľké
vzdialenosti. Problém nedostatku krvi sa teda vo vyspelých štátoch začal riešiť
dovozom zo zahraničia, predovšetkým z krajín tretieho sveta (Afrika, Južná
Amerika, karibská oblasť). Trh s krvou sa nevyhol globalizácii. Krv sa stala
globálnou komoditou a s krvnými preparátmi obchodovali farmaceutické
spoločnosti na medzinárodnom trhu. Počas Titmussovho života bol odber krvi
organizovaný prevažne lokálne a liečba pacientov spravidla prebiehala na tom
istom mieste, kde bola krv odoberaná darcom. Aj vďaka tomu začalo byť podstatne
realistickejšie dívať sa na ľudskú krv viac ako na komoditu než na dar medzi
dvoma ľuďmi.

Nové časy so sebou priniesli nové problémy. Najzávažnejším úskalím
bolo objavenie sa a šírenie nových chorôb, predovšetkým AIDS, ktorého epidémia
vypukla v priebehu prvej polovice 80-tych rokov. Napríklad prípad vyššie
spomínaného liečiva Factor VIII, kde sa na výrobu jednej dávky používa krvná
plazma až z niekoľkých stoviek darcov krvi predstavoval prakticky ideálne
podmienky pre šírenie novej nemoci. Pravdepodobnosť výskytu závažných epidémií
za takýchto podmienok je prakticky stopercentná. Ukázalo sa, že pri reagovaní
na tieto problémy boli podstatne úspešnejšie a flexibilnejšie práve tie krvné
banky, v ktorých darcovia boli motivovaní nielen snahou pomáhať iným, ale
aj finančne.

Jednou z najviac postihnutých skupín boli práve ľudia trpiaci na
hemofíliu, ktorí používali Factor VIII. Keďže diagnostické testy schopné
odhaliť prítomnosť vírusu HIV u darcov krvi spočiatku neboli k dispozícii,
Factor VIII sa stal nebezpečným šíriteľom epidémie tejto choroby u hemofilikov.
V čase, kedy neexistovala prakticky žiadna možnosť zistiť prítomnosť
choroby, bolo jediným spôsobom prevencie vylúčenie rizikových skupín darcov pri
darovaní. Krvné banky začali pri darovaní vyžadovať od darcov vyplnenie
dotazníkov, vďaka ktorým bolo možné zistiť, či darca je alebo nie je príslušníkom
rizikovej skupiny. Keďže dotazníky obsahovali otázky na citlivé osobné údaje
(napríklad o sexuálnej orientácii, spôsobe života, užívaní drog), vznikol
konflikt medzi právom na ochranu súkromia darcov na jednej strane a právom
koncových pacientov na liečbu zdravotne nezávadnými krvnými preparátmi na
strane druhej. Privátne krvné banky, v ktorých boli darcovia za darovanie krvi
platení, zaviedli dotazníkové šetrenia darcov prakticky okamžite. Zdravie
koncových pacientov (spokojnosť svojich „zákazníkov“) boli u nich považované za
absolútnu prioritu. Na druhej strane, dobrovoľnícke krvné banky zaviedli tieto
dotazníky oneskorene a uprednostnili ochranu darcov od narušenia súkromia a
pocitu traumy. V týchto bankách panovalo presvedčenie, že dobrovoľní darcovia
sú zodpovední a prakticky bezrizikoví. To viedlo k vyššiemu výskytu AIDS u tých
pacientov, ktorí boli liečení krvnými preparátmi z dobrovoľníckych krvných
bánk. Postupom času začali farmaceutické spoločnosti zodpovedné za koordináciu
medzinárodného pohybu krvných preparátov reagovať na problém so šírením chorôb
značnými investíciami do vývoja nových a rýchlych diagnostických testov, ktoré
by vedeli odhaliť nemocných darcov a zabrániť tak darovaniu infikovanej krvi.
Prvý spoľahlivý HIV test bol vyvinutý v priebehu roku 1985, teda dva roky po
prvom hromadnejšom výskyte choroby. V tomto prípade sú výsledky krvných bánk s
platenými darcami znovu podstatne uspokojivejšie ako bánk s darcami
dobrovoľnými. Tieto krvné banky boli znovu schopné zaviesť nové testy podstatne
skôr ako dobrovoľnícke (prakticky ihneď po ich vyvinutí). Naopak, dobrovoľnícke
banky často pokračovali kvôli ochrane súkromia a dôstojnosti darcov v odoberaní
krvi bez testov ešte aj potom ako boli tieto testy k dispozícii. Časom bola vyvinutá
aj tepelná úprava Factora VIII, ktorá dokázala podstatne znížiť riziko prenosu
HIV v prípade tohto liečiva. Svoju úlohu zohrala aj nízka informovanosť. Ako sa
vyjadril jeden hematológ pracujúci v krvnej banke v Británii:

„Obdobie od konca roka 1984 do októbra
1985 bolo úplne najhoršie. Dúfali sme, že rozsah epidémie je veľmi malý a
snažili sme sa ľudí vzdelávať a odradzovať rizikových darcov. Komunitu našich
darcov sme považovali za bezpečnú. Našim problémom bolo: dať pacientom
preparáty pochádzajúce z USA, ktoré prešli tepelnou úpravou, ale u ktorých sme
sa domnievali, že pochádzajú od veľmi rizikových darcov alebo britský produkt,
ktorý touto úpravou neprešiel, ale považovali sme ho za bezpečný? Dali sme
minimálne dvom pacientom liečivo pochádzajúce od britských darcov a oni sa
nakazili. Nevedeli sme, že tepelná úprava môže zmeniť nebezpečný produkt na
bezrizikový.“

Takže USA (platení darcovia, zlá povesť) oproti Británii
(dobrovoľní darcovia, dobrá povesť). Ukázalo sa, že viera vo výhody systému
darovania krvi spoliehajúcom na dobrovoľné a nezištné darovanie bola príliš
optimistická. Zdá sa, že tento systém povýšil záujmy darcov nad záujmy
koncových pacientov a nebol schopný na nové problémy reagovať rovnako rýchlo
ako krvné banky s platenými darcami. Presvedčenie, že krv od platených darcov
musí byť vždy horšia ako u darcov dobrovoľných (ako sa snažil ukázať aj Titmuss
vo svojej knihe) sa neukázalo ako vždy platné. K vôbec najhoršiemu prípadu
nákazy vírusom HIV došlo v roku 1985 vo Francúzsku, kde bolo darovanie
krvi organizované výlučne na dobrovoľníckej báze v rámci verejného
zdravotníctva. Kvôli optimistickej viere, že dobrý úmysel a nezištnosť
darcu sú zárukou nezávadnosti darovanej krvi, takmer polovica francúzskych
krvných bánk nepoužívala prakticky žiadne metódy na odhaľovanie rizikových
darcov. Dôsledkom bolo, že hlavným zdrojom nákazy HIV v danom roku vo
Francúzsku bolo francúzske zdravotníctvo. V roku 1993 bolo v celom Francúzsku
evidovaných približne 6000 pacientov trpiacich vírusom HIV, zatiaľčo v USA s
niekoľkonásobne vyššou populáciou to bolo 8000. Navyše, počet nakazených v
dôsledku transfúzie krvi bol v oboch krajinách približne rovnaký, čo svedčí o
podstatne lepšom výsledku v rámci USA, kde bolo darovanie krvi organizované
prevažne trhovo. Titmussov dôraz na vzťah nezištného daru medzi dvoma osobami
pri darovaní krvi bol pravdepodobne veľmi dobre aplikovateľný na situáciu,
ktorá panovala v oblasti darovania krvi počas jeho života. Trh s krvou bol
vtedy relatívne malý, organizovaný lokálne, dalo by sa dokonca povedať, že v
istom ohľade pripomínal vzťahy v malých spoločenstvách, akým je napríklad
rodina. V rámci menších spoločenstiev je pravdepodobne podstatne jednoduchšie
spoliehať sa na nepeňažnú motiváciu než v celospoločenskom alebo dokonca
globálnom meradle. Keďže podmienky na trhu s krvou sa radikálne zmenili,
Titmussove argumenty do veľkej miery stratili pre oblasť darovania krvi na
svojej relevancii. Jeho príspevok však naďalej zostáva jedinečným a veľmi
zaujímavým interdisciplinárnym pohľadom na daný problém.

Zdroje:

Cockett, R.: “A Counfounded Nuisance” – The IEA at Work” in
Thinking the Unthinkable. Think tanks and the Economic Counter Revolution, 1931-1983.
Fontana Press., London, 1995, pp. 159-199.

Fontaine, F.: Blood, Politics and Social Science. Richard Titmuss
and the Institute of Economic Affairs, 1957-1973; Isis Journal, pp. 401-434

Mlčoch, L.: Ekonomie důvěry a společného dobra, Karolinum, 2006

Mlčoch, L.: Luigino Bruni: Cena nezištnosti. Na okraj slovenského
vydání knihy, 2010

Waldby, C. Mitchell, R.: Tissue Economies. Blood, Organs and Cell
Lines in Late Capitalism, Duke University
Press, 2006, pp. 31-58; 110-130

Tomáš Janotík

Písané pre INESS

INESS je nezávislé, neštátne a nepolitické občianske združenie. Všetky naše aktivity sú financované z grantov, 2% daňovej asignácie, vlastnej činnosti a darov fyzických a právnických osôb. Naše fungovanie, rozsah a kvalita výstupov, teda vo veľkej miere závisí aj od Vašej štedrosti.
Our
awards
Zlatý klinec Nadácia Orange Templeton Freedom Award Dorian & Antony Fisher Venture Grants Golden Umbrella Think Tanks Awards